Бланк медицинского опроса ГОСТ ISO 11121–2012
Мы не приводим полный текст ГОСТ ISO 11121–2012 “Дайвинг для активного отдыха и развлечений. Требования к программам начального обучения подводному плаванию с аквалангом (дайвингу)”. Публикуемый текст Приложения A к данному ГОСТ содержит бланк медицинского опроса, который вы будете заполнять перед погружением с дайклубом МАТЕРЫЕ БОБРЫ®. Кроме того настоятельно просим вас поставить нас в известность в следующих случаях если что-то из нижеперечисленного касается вас:
- тяжелые ЛОР-заболевания;
- заболевания, при которых возможна внезапная потеря сознания – эпилепсия, сердечно-сосудистые заболевания;
- астма в период обострения, требующая медикаментозного лечения;
- тяжелые формы сахарного диабета;
- полное или частичное отсутствие каких либо частей тела или их ограниченная функциональность;
- наличие вставных зубных протезов или травма челюстей, не позволяющие плотно и надёжно удерживать загубник во рту;
Далее следует оригинальный текст ГОСТ ISO 11121–2012 “Дайвинг для активного отдыха и развлечений. Требования к программам начального обучения подводному плаванию с аквалангом (дайвингу)”:
Приложение A (справочное). Образец бланка медицинского опроса. Медицинское заявление
В этом документе Вас ставят в известность о потенциальном риске, связанном с занятиями дайвингом, а также о правилах поведения во время обучения любительскому подводному плаванию с аквалангом.
Вы должны заполнить и подписать данное медицинское заявление, включая раздел истории Ваших заболеваний чтобы записаться для участия в программе обучения любительскому подводному плаванию с аквалангом.
Информация для участника
Цель данной анкеты – выяснить, следует ли вам пройти медицинский осмотр перед тем, как принимать участие в данной программе обучения любительскому дайвингу. Положительной ответ на один из вопросов не означает, что Вам противопоказаны занятия дайвингом. Это просто значит, что Вам следует проконсультироваться с врачом.
Пожалуйста, подтвердите, что Вы прочитали и приняли к сведению приведенную ниже информацию, подписав каждый раздел.
Пожалуйста помните, что, если что-нибудь из перечисленного относится к Вам, Ваша собственная безопасность требует, чтобы вы проконсультировались с врачом до начала занятий любительским подводным плаванием с аквалангом.
| ВАМ СЛЕДУЕТ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ, ЕСЛИ: | ПОДПИСЬ |
| Вы беременны или у Вас есть подозрения на беременность | |
| Вы регулярно принимаете лекарства (за исключением противозачаточных) | |
| Вам более 45 лет и в случае наличия одного из следующих факторов: | |
| – Вы курите | |
| – у Вас высокий уровень холестерина | |
| ВАМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ, ЕСЛИ У ВАС КОГДА-ЛИБО БЫЛИ СЛЕДУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: | ПОДПИСЬ |
| Астма, свистящее дыхание или свистящее дыхание при нагрузке | |
| Любые формы заболеваний легких | |
| Пневмоторакс (коллапс легкого) | |
| Хирургия грудной клетки | |
| Клаустрофобия или агорафобия (страх закрытого или открытого пространства) | |
| Эпилепсия, эпилептические припадки, конвульсии или прием лекарств для их предотвращения | |
| Временная потеря сознания или обмороки (полная/частичная потеря сознания) | |
| Ранее произошедший несчастный случай во время дайвинга (подводного плавания с аквалангом) или декомпрессионная болезнь | |
| Диабет в анамнезе | |
| Высокое кровяное давление в анамнезе или прием лекарств для регулирования кровяного давления | |
| Любые сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе | |
| Заболевания органов слуха в анамнезе, утрата слуха или проблемы с равновесием | |
| Тромбоз или сгустки крови в анамнезе | |
| Психические расстройства | |
| Кожные и венерические заболевания | |
| Инфекционные и вирусные заболевания | |
| Любые заболевания, накладывающие ограничения на физическую активность | |
| Я ПРОИНФОРМИРОВАН, ЧТО Я МОГУ СТАТЬ НЕПРИГОДНЫМ ДЛЯ ДАЙВИНГА (ПОДВОДНОГО ПЛАВАНИЯ С АКВАЛАНГОМ), ЕСЛИ В ТЕЧЕНИЕ КУРСА ОБУЧЕНИЯ У МЕНЯ ПОЯВИЛОСЬ ИЛИ РАЗВИЛОСЬ ОДНО ИЗ СЛЕДУЮЩИХ СОСТОЯНИЙ | ПОДПИСЬ |
| Острая мигрень или головная боль | |
| Любой вид хирургического вмешательства в течение последних 6 недель | |
| Влияние алкоголя, наркотиков или лекарств на способность реагировать | |
| Лихорадка, головокружение, тошнота, рвота, диарея | |
| Проблемы с выравниванием давления (шум в ушах) | |
| Обострение язвы желудка | |
| Беременность | |
| Иные заболевания, требующие стационарного лечения |
